为加强医院药品使用管理效能，提高医务人员合理用药的自觉性，防止出现商业贿赂行为，进一步加强用药监督，保障用药的安全性、有效性、经济性，提高医疗质量，依据《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行）》，制定本制度。

第一条 阳光用药是指通过计算机科学和现代网络通信技术及数据库技术，实现药品采购、医生开方用药、药品使用的规范化、数据化和网络化管理，对医生处方用药进行信息公开以及在线追踪监控，从而实现对医院非常态化用药现象的及时发现、预警提示、评价分析、纠正改进的全过程，最大限度地对不合理用药进行及时干预，以促进和确保医务人员廉洁从业。

第二条 建立组织机构，成立阳光用药工作领导小组，在医院药事管理委员会领导下开展工作。

1、领导小组：

组 长：胡世平

副组长：张艳如 陈国姿

成 员：王进东 梁鼎天 陈剑波 王玉梅

2、工作职责：制订医院阳光用药监督管理实施细则；定期对医院阳光用药情况进行检查评价分析，并对结果进行通报和公示，对存在问题提出整改措施；负责向卫生行政主管部门报送阳光用药信息。
    第三条 建立院内用药数据统计上报制度，阳光用药工作领导小组应及时了解全院药品使用信息，对用药情况进行监管并在院内通报。

第四条 在计算机系统医生工作站中，对医生的处方用药进行适当地、有针对性限制，对违反规定的用药处方，限制其录入计算机系统，不得传递到收费处和药房。嵌入合理用药监控软件，当医生开具的处方中有药品禁忌、药品超量等不合理用药行为时，提示医生进行相应的修改。

第五条 严格执行抗菌药物分级使用管理规定，监测系统设定限制模块对抗菌药物使用情况进行限制，根据医生职称级别的不同分别设立抗菌药物用药权限，各级医生可以根据其职称级别在计算机的提示下选用抗菌药物，不能超权限使用抗菌药物。严格控制抗菌药物占药品使用总金额的比例（≤25%）。

第六条 药剂科负责使用数据挖掘系统每月对医生的用药情况进行统计分析，每月10日前将上月的统计分析结果报阳光用药工作领导小组，并交质控科纳入医疗质量考评公示。

第七条质控科和药剂科每月对使用金额排在前列的药品，抽取相应病历进行分析评价，对严重不合理用药的科室和医生进行通报。

第八条 加强对医师处方质量管理和临床阳光用药管理；定期开展单品种用药金额、医师用药、科室用药的监控工作；定期开展临床用药情况检查，并将检查情况进行公示。公示的主要内容包括：
    1、每月内部公示全院药品使用金额、数量排名前10的药品和各科室药品使用金额、数量排名前10的药品以及药品使用排名前10的医生。

2、每月内部公示医院国家基本药物目录品种使用金额比例，医院药品收入比例，科室药品收入比例，抗菌药物用药金额占全院总用药金额的比例，门诊和住院病人抗菌药物使用率，注射剂使用率，每张处方平均金额、平均用药品种数，单张处方金额排序前10名处方明细等。

3、按照卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》进行处方点评。根据处方点评的结果，每月对不合理处方（包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）进行内部公示。

4、重点加强大金额处方筛查，对抗菌药物（品种、分级、用量等）、辅助用药、能量补充用药等不合理使用或存在明显配伍禁忌的处方，进行重点检查并公示。

第九条 每季度对使用金额排名前列的药品中的抗菌药物、辅助用药，必要时采取暂停采购或减量采购的措施。对使用上述抗菌药物、辅助用药用量前3名的医生，由阳光用药工作领导小组向医生本人发出书面通知，由医生本人写出使用该药品的书面说明；必要时，由医生本人向阳光用药领导小组陈述使用该药品的理由。

第十条 建立用药预警机制，对用量金额位居前10名和用量增幅出现异常的品种等进行严格监控，并采取警示与惩处措施，规范销售商的营销行为。

1、医院药库、药房每月监测药品使用动态，重点监测销售金额位居前10位品种、用量变化较大的品种及辅助用药和营养药物品种。

2、药剂科每月统计出库金额排列在前10位的药品或异常用量的品种，结合近期医院业务情况、合理用药情况进行综合分析，提出处理意见。

3、对使用量出现异常增幅的药品及时处理。对往年已使用过的药品，当月的药品使用量超过去年同期用量30-50%或超过上月用量20%；或对新引进的药品，当月20天甚至半个月使用本月计划用量的（以引进后的第二个月使用量为据，制定的下月药品用量）视为异常变化。药剂科将分析结果报阳光用药工作领导小组审批后，以医院公函对相关药品的销售代理商及供货商进行警示函告、限购或停购处理。

4、医院每年度根据药品采购与使用量的排名顺序，对排前10名的厂家及供货商进行一次廉政谈话，明确双方廉政职责。

第十一条 开展处方点评工作。具体做法与步骤：

1、由药剂科每月随机抽取各科室处方，按照相关规定对抽取的每张处方书写及用药合理性进行初评。

2、对初评结果属于不合理用药性质的，药剂科将初评结果送报质控科，通知到相关专业科室。如当事人或科室对处理结果有不同意见时，由阳光用药工作领导小组组织专家评审。

3、专家委员会对有争议的处方进行评审。

4、阳光用药工作领导小组办公室将经专家委员会点评的结果向有关科室及医生个人反馈，尤其对处方书写及用药存在问题的科室及医生个人，进行沟通、交流，督促其整改。

5、医疗质量管理科对存在问题的当事科室及个人进行考评。

第十二条 医院将规范用药情况纳入医德考评内容，同时与个人年度考核、评先、评优、晋升、职称评聘挂钩。 医院纪检监察部门对阳光用药工作小组发现的突出问题、药品动态监管中出现的异常情况以及举报反映的药品使用问题等，进行干预并有针对性地核查，必要时进行诫勉谈话，督促医务人员规范用药行为。

第十三条 阳光用药工作领导小组及办公室负责对执行以上各项制度制订实施细则，督促全院各部门贯彻落实。