尊敬的患者及家属：

如果您符合享受医保待遇的条件，需由自费更改为医保方式结账，按照医保政策有关规定，请提供以下资料并粘贴在本表背面：

1、 患者本人身份证复印件（验原件），委托办理的需同时提供被委托人身份证复印件（验原件），新生儿需提供出生证明及监护人身份证复印件（验原件）；

2、 社会保障卡复印件（验原件）；

3、 因婚育范围内项目住院的，同时提供有效婚育证明材料（结婚证、深圳现居住地街道计划生育机构出具的全市统一的“计划生育证明”）；

4、 非深户需提供由社保机构打印的缴费清单；

5、 请患者本人在以下方框内按右手食指指模。

办理流程：

持本审批表及以上材料到原住院病区开《出院通知书》（少儿医保除外），到住院收费处各窗口办理。

申请人：                   审核人：