天下第一痛：三叉神经痛
三叉神经痛是常见的脑神经疾病之一，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，疼痛多分布在下巴、牙齿、牙龈、嘴唇等周围，临床通常需要与牙痛、舌咽神经痛、三叉神经炎、蝶腭神经痛等相鉴别。
能够诱发三叉神经痛的病因较多，但具体原因尚不清楚。国内统计的发病率52.2/10万，40岁以上患者占70%～80%，女性多于男性，发病率可随年龄而增长。
【简介】
三叉神经痛容易与牙痛混淆。是一种发生在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，是神经外科、神经内科常见病之一。三叉神经痛多发生于中老年人，女性尤多，其发病右侧多于左侧。
该病的特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发、骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。
说话、刷牙或微风拂面时都会导致阵痛，三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，从而影响正常的生活和工作。有人称此痛为“天下第一痛”。
【病因】三叉神经痛分为原发性和继发性。
1、原发性三叉神经痛
病因及发病机制尚不清楚，推测发病机制可能与神经受压或异常放电有关。
2、继发性三叉神经痛
由大脑内外的器质性病变引起。疼痛为持续性，伴患侧面部感觉减退、角膜反射迟钝等，常合并其他脑神经损害症状，常见于多发性硬化、延髓空洞症、原发性或转移性颅底肿瘤等。
【典型症状】
疼痛骤然发作，无任何先兆，多为一侧。发作时常局限于三叉神分布区，表现为以面颊上下颌及舌部明显的剧烈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛，持续数秒至数分钟，突发突止，间歇期完全正常，可呈周期样发作，常伴有面肌抽搐、流泪、流涎、面潮红、结膜充血等症状。患者口角、鼻翼、颊部或舌部为敏感区，轻触可诱发，称为扳机点或触发点。病程呈周期性，发作可为数日、数周或数月不等，缓解期如常人。随着病情的加重，间歇期越来越短，发作越加频繁，甚至为持续性发作，很少自愈。
【其他症状】
患者主要表现因恐惧疼痛不敢洗脸、刷牙、进食，面部、口腔卫生差、面色憔悴、情绪低落。严重病例可因疼痛出现面肌反射性抽搐，口角牵向患侧，即痛性抽搐。
【并发症】
1、颅神经功能障碍
患者主要表现为复视、听力下降、面瘫和面部麻木，少数患者可出现声音嘶哑和饮水呛咳等症状。
2、小脑、脑干损伤
患者主要表现为血压骤然升高，同时脉搏减慢，清醒后又出现意识障碍、一侧瞳孔散大、光反射减弱或消失等症状。
3、脑脊液漏
患者可表现为有液体从鼻腔或耳部流出，并伴有明显的头痛。
4、低颅压综合征
患者可表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐，同时血压偏低、脉率加快，放低头位后症状可缓解。
5、无菌性脑膜炎
患者主要表现为发热、头痛、胃肠道反应，以及全身不适等症状。
【诊断】
实验室检查
1.血常规、血电解质 一般无特异性改变，发病时血象可稍偏高。
2.血糖、免疫项目、脑脊液检查 如异常则有鉴别诊断意义。
影像学检查
颅脑MRI、颅脑MRA、颅脑CT、神经电生理检查，有助于判断三叉神经痛的病因和病变部位。
【鉴别诊断】三叉神经痛要与以下几种疾病相鉴别
1、牙痛：三叉神经痛常误诊为牙痛，往往将健康牙齿拔除，甚至拔除全部牙齿仍无效，故应注意。牙病引起的疼痛为持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进食冷、热食物加剧，局部有牙痛及致病病变，X线及牙科检查可发现龋齿、肿瘤等有助于鉴别。
2、副鼻窦炎：如额窦炎、上颌窦炎等，为局限性持续性痛，可有发热、鼻塞、浓涕及局部压痛等。
3、青光眼：单侧青光眼急性发作误诊为三叉神经第1支痛，青光眼为持续性痛，不放射，可有呕吐，伴有球结合膜充血、前房变浅及眼压增高等。
4、颞颌关节炎：疼痛局限于颞颌关节腔，呈持续性，关节部位有压痛，关节运动障碍，疼痛与下颌动作关系密切，可行X线及专科检查协助诊断。
5、偏头痛：疼痛部位超出三叉神经范围，发作前多有视觉先兆，如视力模糊、暗点等，可伴呕吐。疼痛为持续性，时间长，往往半日至1-2日。
6、三叉神经炎：病史短，疼痛呈持续性，三叉神经分布区感觉过敏或减退，可伴有运动障碍，在受累的三叉神经分支有明显压痛。神经炎多在感冒或副鼻窦炎后等发病。多数为一侧发病，少数患者可两侧发病，可通过神经系统检查进行鉴别诊断。
7、小脑脑桥角肿瘤：疼痛发作可与三叉神经痛相同或不典型，但多见于30岁以下青年人，多有三叉神经分布区感觉减退，并可逐渐产生小脑脑桥角其他症状和体征。以胆脂瘤多见，脑膜瘤、听神经鞘瘤次之，后两者有其他脑神经受累，共济失调及颅内压增高表现较明显。X线片、CT颅内扫描及MRI等可协助确诊。
8、肿瘤侵犯颅底：最常见为鼻咽癌，常伴有鼻衄、鼻塞，可侵犯多数脑神经，颈淋巴结肿大，作鼻咽部检查、活检、颅底X线检查，CT及MRI检查可确诊。
9、舌咽神经痛：易于三叉神经第3支痛相混，舌咽神经痛的部位不同，局限于扁桃体、舌根、咽及耳道深部即舌咽神经分布区的阵发性疼痛。疼痛由吞咽、讲话、打呵欠、咳嗽等动作诱发。在咽喉、舌根扁桃体窝等触发点，用4%可卡因或1%丁卡因喷涂可阻止发作。
10、三叉神经半月节区肿瘤：可见神经节细胞瘤，脊索瘤，麦氏窝脑膜瘤等，可有持续性疼痛，病人三叉神经感觉、运动障碍明显。颅底X线可能有骨质破坏等改变。
11、面部神经痛：多见于青年人，疼痛超出三叉神经范围，可延及耳后、头顶、枕颈，甚至肩部等。疼痛持续性，可达数小时，与动作无关，不怕触摸，可为双侧性疼痛，夜间可较重。
12、蝶腭神经痛
该病患者主要表现为颜面深部的持续性疼痛，并且疼痛呈烧灼样，疼痛的发作也无规律性，可通过临床症状的不同进行区分。
【西医治疗】
三叉神经痛首选药物治疗，无效或失效时，可选用封闭治疗、手术治疗。均有不同程度的副作用。
1、药物治疗
2、三叉神经周围支封闭疗法
3、半月神经节阻滞疗法
4、经皮半月神经节射频电凝疗法
5、周围神经撕脱术
6、半月神经节球囊压迫法
7、三叉神经根微血管减压术
8、伽玛刀治疗
【中医治疗】
可采用中药、针刺等方式进行治疗，效果确切，无副作用。
一、中药治疗
中医认为：三叉神经痛属“头痛”、“偏头痛”、“首风”、“头风”等范畴。如《素问风论》：“首风之状，头面多汗恶风，当先风一日则病甚。” 因为巅顶之上，唯风可即，外感风寒之邪，寻经上犯巅顶清窍引起本病。精神因素亦可诱发此病，肝郁气滞，郁久化火，火热风动，风火夹痰上扰致清阳不得舒展，头为诸阳之会，五脏六腑之精华气血皆上聚于头，诸邪气、风、火、痰湿、血客于经络，痰阻血瘀，气滞血凝，阻遏经络，导致“不通则痛”。故可以辨证施治，针对具体情况处方治疗。
二、针灸治疗
普通针刺疗法：针灸治疗在临床上应用方便，安全快捷，无副作用。
主穴：风池、翳风、下关、手三里、合谷。
配穴：第1支疼痛者加太阳、阳白、攒竹、头维。第2、3支疼痛者加太阳、四白、下关、听会、地仓、承浆、迎香。行重刺激法，留针时间尽可能的延长。
【预防和日常保养】
1、饮食要有规律，宜选择质软、易嚼食物。因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、过酸过甜食物以及热性食物等；饮食要营养丰富，平时应多吃些含维生素丰富及有清火解毒作用的食品；多食新鲜水果，蔬菜及豆制类，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡为宜。
2、吃饭、漱口、说话、刷牙、洗脸动作宜轻柔。以免诱发板机点而引起三叉神经痛发作。
3、注意头、面部保暖，避免局部受冻、受潮，不用太冷、太热的水洗脸；平时应保持情绪稳定，不宜激动，不宜疲劳熬夜、常听柔和音乐，心情平和，保持充足睡眠。
4、保持精神愉快，避免精神刺激；尽量避免触及“触发点”；起居规律，室内环境应安静，整洁，空气新鲜。同时卧室不受风寒侵袭。适当参加体育运动，锻炼身体，增强体质。
【三叉神经痛治疗案例】
【姓名】高XX，男，65岁。
【初诊】2018年9月9日
【主诉】左侧面部呈阵发性电击样疼痛三年余。
【病史】三年前因患左侧头面耳部带状疱疹，在当地医院行抗病毒、针灸、刺血、拔罐、中药等各种治疗，终因祛邪未尽，致使出现带状疱疹后遗症——三叉神经痛。三年来，左侧面部呈阵发性电击样疼痛，每日发作，几无宁日。其后迭经针灸、中药等各种治疗，甚至经三叉神经球囊压迫治疗，屡用各种治疗方法皆无效果。三年来发作频繁，外受风寒、大喜大怒、过度劳累、咀嚼食物、洗脸刷牙皆能触发。病势日见严重，形销骨立，弱不禁风。其女儿的同事与我相熟，带至我处，症见：左侧面部呈阵发性电击样疼痛，剧痛无比，发作时迅如闪电。旋即整个左侧头面耳部如电击火灼，蛇咬蝎蛰，剧痛号哭。每发作持续约数分钟，频频发作，中间几无宁时。舌干红无苔，脉洪大无根。心悸头晕足软，口干不欲饮，便燥数日一行。
【诊疗经过】患者年逾花甲，扶入诊室，大声号哭，见其势不能支，有瘫倒于地之态。遂取针按局部取穴，结合远端取穴相结合，急急下针以救急，暂缓其痛势。待其势稍稳，遂按正常诊疗程序，予以辨证施治。患者因带状疱疹迁延不愈，又因年老肾气衰，致病邪深入根本之地，扰动龙雷之火不能下安宅窟，循胆经上攻，上奔冲击无制。仿李可老先生用引火汤合芍药甘草汤大剂，滋阴恋阳，引火归原，柔肝缓急，以制雷火，处方：熟地90g，盐巴戟肉、天冬、麦冬各30g，云苓15g，五味子15g，白芍100g，炙草30g，炒酸枣仁30g，细辛15g，姜炭10g，砂仁10g，肉桂10g。3剂。
走时取针后，又有轻微电击感，遂换三寸长针，予以头面部平刺，尾部胶布固定，嘱留针十二时辰，次日再来取针。
【二诊】2018年9月12日
【病程记录】患者未按约定时间次日来取针，而是自行决定留针三日。自诉因为三年来从未有如此舒服的日子，不愿轻易取针，担心取针后，再针效果减弱。诉服药后，面赤现象消失，大便溏泄，每日睡眠时间极长，几尽18小时。
【诊疗经过】考虑多年痼疾，久痛入络，佐以虫类搜剔，原方加全虫12只、蜈蚣3条，研末冲服。今日取针后，为了防止再次发作，予以再针，留针一日。
【三诊】9月15日
【病程记录】9月13日按时取针，其后两日未发作。遂停止针刺，只服中药。嘱原方再服3剂巩固。追访3年，未复发。
【注】所用处方中之药物选择及剂量，均为针对病人个体，每个人均需辨证施治，不可原方照搬，一方统治。