青光眼是需要所有眼科医生都谨慎对待的疾病。

原因之一，大多数青光眼患者已经发生的视力损害是不可逆的。当一个患者因为视物能力下降而就医，并诊断为青光眼时，医生大多数时候只能尽力保护他就医时的视功能，要想恢复正常视力，可能性接近于零。

原因之二，青光眼的策略多种多样，治疗方案变化较大，且需定期复查，依据病情变化调整或更换治疗方案。

今天遇见了一位比较有意思的患者，特别值得复盘与分析。

患者就诊前，先与我在微信上进行了初步交流。通过原有的病历及检查图片，可以得出一个如下所述的病变过程：6年前患左眼视网膜分支静脉阻塞，做过局部视网膜激光光凝治疗，当时视力约为0.5；其后左眼视力逐渐下降，因为不痛不痒，自己也没有足够重视；现在视力基本丧失，去医院检查发现左眼眼压高。

青光眼治疗的一个要点是分清青光眼类型，方向定清楚才能保证良好的治疗效果。否则就是南辕北辙，钱花了，目的却达不到。

临床诊断上，通常有一个“一元论”的规矩。就是指医生尽量寻找一个疾病，来解释及串联起病人的所有症状，而不要用多个疾病去解释病人出现的问题。而且在临床经验中发现，通过一元论分析得出的疾病诊断，往往也是正确答案。

所以如果只根据原有信息，几乎可考虑本文的患者应该是左眼视网膜分支静脉阻塞，引发新生血管性青光眼。完美实现了一个疾病串联起所有问题。

但是当面诊完患者之后，有意思的情况就出现了。该患者左眼眼底安静，虹膜表面、前房房角及视网膜表面均未见新生血管形成。而双眼均有浅前房、窄房角的解剖表现。难道是原发性闭角型青光眼？

其后一系列详细的眼部检查和辅助检查都提供了诊断依据：双眼存在不同程度的房角关闭，双眼均表现出不同程度视网膜神经纤维层的损害。至此双眼原发性慢性闭角型青光眼诊断成立。

虽然同为青光眼，但如果归类错误，则可能会导致两种完全不同的视力结局。两种诊断的区别就是在于对另外一只眼未来发病趋势的判断。

继发于视网膜静脉阻塞等眼底缺血性疾病的新生血管性青光眼通常是单眼发病的，只要另一只眼不出现类似的眼底问题，通常不会自己变成青光眼。所以，一旦形成此判断，医生就会无形中减弱对另外一只眼的关注。可能得等患者另外一只眼视力下降了，才会引起重视，那时也只能亡羊补牢了。

而如果首诊即能正确诊断出原发性闭角型青光眼，那么眼科医生都会意识到这是一个双眼疾病，会加强对另外一只眼睛的关注，提前预防并尽量避免好眼出现视力损伤，可以说属于治未病的范畴。

尤其是这位患者的右眼目前处于相对早期阶段，眼压还处在正常值范围内，自己也察觉不到任何疼痛不适或视物下降的感觉。再回溯患者以前的病历，其实也可以看出些端倪。他这几年来眼科就诊次数不算多，其中又只看到两次眼压记录。一次正常，而一次异常的是在14年，左眼眼压28mmHg，明显升高。说明患者左眼在很长一段时间内，是处于眼压波动发作缓解的过程，直至房角慢慢全部关闭，眼压持续升高失代偿。左眼的昨天今天，可能就是右眼的今天明天。

这位患者在我给他着重强调右眼治疗时，还是表现出了一定程度的难以接受。但是左眼错过了最佳治疗时机，难以复原，将更多的精力和准备放在保存右眼视功能上一定是最佳策略。

老年患者的闭角型青光眼（早期）因为存在房角拥挤的形态异常，所以老花白内障手术是治疗首选。它可以从结构上改变闭角型青光眼的形态异常，能起到标本兼治的效果。而在我们医院有飞秒激光辅助的白内障手术以及各种功能型人工晶体的选择植入，不仅提供了更高的手术安全性，而且可以一次手术解决青光眼、白内障、老花等三大问题。

看病好似断案，谜团终将消散！！！