腰椎间盘突出症是怎么定义的？

腰椎间盘突出症是腰部较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占95%。

腰椎间盘突出症在中医学没有相应的病名，根据其临床表现，本病属中医学“腰腿痛”“痹症”范畴。

腰椎间盘突出症的病因？

中医学认为:腰为肾之府。故腰椎间盘突出症一病与肾关系最为密切。肾主骨，生髓、通于脑。这从生理上说明脊柱的生理、病理与肾有着必然的联系。

《诸病源候论·腰痛候》认为“凡腰痛病有五:一曰少阴，少阴肾也。十月万物阳气所伤，是以腰痛;二曰风痹，风寒著腰，是以痛;三曰肾虚，役用伤肾，是以痛;四曰䐴腰，坠堕伤腰，是以痛;五曰寝卧湿地，是以痛。”《丹溪心法·腰痛》指出:“腰痛主湿热，肾虚，淤血，挫伤，有痰积。”上面这些论述概括了腰痛的病因。

《诸病源候论·腰痛候》还对腰痛病机作了分析，认为:除卒然伤损于腰而致的“䐴腰痛”外，其余腰痛皆与“肾气虚损”有关。如“风湿腰痛候”为“劳伤肾气，经络即虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经，与血气相击故腰痛”，“卒腰痛候”为“夫劳伤之人肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒人肾经，故猝然而患腰痛。”指出:即使是突然腰痛，本源仍与肾虚有关。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》则明确指出:“腰痛，精气虚而邪客病也。……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血淤闪挫其标也。”

上述中医学对腰痛一证病因病机的认识和西医学对腰椎间盘突出症的病因病理的认识是基本一致的。

《素问·脉要精微论》云:“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”指出:诸般腰痛，肾气虚惫为病本。这一观点符合腰椎间盘突出症的病因病理，大量资料表明，腰椎间盘突出症是在原有椎间盘退变的基础上发生的。

总结：素体禀赋虚弱，加之劳累过度或房劳过甚，或年老体衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化，而渐发为本病。

腰椎间盘突出症的症状？

1.腰痛 

95%患者有此症状，以持续性腰部钝痛为多见，平卧位减轻，端坐、 站立则加剧，一般情况下可以忍受，并允许腰部适度活动及慢步行走，此主要是机械压迫所致，持续时间少则2周，长则可达数月，甚至数年之久;另一类疼痛主要为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可，此主要是由于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致使根部血管受压而呈现缺血、淤血、缺氧及水肿等一系列改变，并可持续数天至数周，卧硬板床，硬膜外封闭等可缓解症状。

2.坐骨神经痛 

95%的腰椎间盘突出症发生在L4~5或L5~S1椎间盘，故患者多有坐骨神经痛。坐骨神经痛多为逐渐发生。疼痛多为放射性神经根性痛，部位有腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部。少数病例可由下向上放射。为了减轻疼痛，减轻坐骨神经受压所承受的张力而取弯腰屈髋屈膝位。因此，患者主诉站立疼痛重而坐位时轻，多数患者不能长距离步行，但骑自行车远行时则无明显的困难，因为取此位置时，可使神经根松弛，缓解疼痛。有关的实验结果证实：在腰椎前屈时，椎管内容积增大。当咳嗽、喷嚏、排便等腹压增高时，则可诱发或加重坐骨神经痛。少数病史较长者，可有坐骨神经伴腹股沟区疼痛，此系交感神经受刺激引起的牵涉痛。在腰椎间盘突出症的患者，在突出后期常表现为坐骨神经痛重于腰背痛或仅有坐骨神经痛。

3.下放射痛  

腰间盘突出症患者多数开始有腰痛，不久腰痛减轻，下出现放射痛，这是因为当髓核进一步突出后，原来处于紧张状态的纤维环破裂，使其上的痛觉神经纤维张力减低，故疼痛减轻;也可因髓核进一步突出，经过后纵韧带直接压迫神经根，故腿痛加重。轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧直达足部的放射性刺痛或麻木感，一般可以忍受;重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者仍可步行，但步态不稳，跛行，腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力;重者需卧床休息，并采取屈髋屈膝侧卧位。凡增加腹压的因素均可使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使脊神经刺激加重，以致头颈部喜仰伸位。放射痛多为一侧，少数中央型或游离型者表现为双下肢症状，严重者压迫马尾神经而表现为马鞍区麻木，大小便失禁等。

4.间歇性破行 

  当患者行走时，随行走距离增多，引起腰背痛或不适，同时感觉患肢出现疼痛麻木加重，当取蹲位或卧床后，症状逐渐消失。此由于腰椎间盘压迫神经根，可造成神经根的充血、水肿炎症反应和缺血。又巨大型或游离型突出也使椎管狭窄，因此，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，引起疼痛加重。

5.肌肉瘫痪 

腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。 较多见的为L4/5椎间盘突出，L5神经麻痹所致的胫前肌、腓骨长短肌、伸长肌和伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。至于L5~S1神经麻痹所致小腿三头肌瘫痪较少见，但肌力弱仍然常见。

6.主观麻木感  

病程较久的患者，常有主观的麻木，多局限于小腿、足背外侧、足跟和足底外侧，多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%，此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。

7.马尾综合征  

中央型腰椎间盘突出症，当突出巨大时，常压迫突出平面以下的马尾神经。马尾通常包括L3-S1的神经根，因此支配盆腔内脏兼/或会阴部的传出兼/或传入神经纤维发生病变，出现圆锥综合征。要把马尾损害与圆锥损害区分开来在临床上有相当大的困难。然而，既然马尾的病变通常不仅仅影响骶髓节段而且也同样影响到大量腰骶神经纤维。早期表现双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木、排便、排尿无力。有时坐骨神经痛可交替出现。时左时右，随后坐骨神经痛消失，而表现双下肢不全瘫痪，如不能伸趾或足下垂，同时双下肢后外侧会阴部痛觉消失，大小便功能障碍，多表现为急性尿潴留和排便不能控制。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者出现阳痿。

8.脊髓圆锥综合征  

当高位腰椎间盘突出症时，骶部脊髓S3-S5节段和尾髓1节段的病损表现典型的综合征。躯体症状包括会阴及肛门周围的皮肤感觉缺失。如果S2受累，大腿后部将出现麻木，即表现为马鞍区麻木。有骨盆出口处的肌肉软瘫，包括肛门外括约肌、膀胱括约肌及坐骨海绵体、球状海绵体肌。球状海绵体反射可通过刺激阴茎龟状体而诱发。其表现为触到阴囊后内尿道收缩或肛门外括约肌收缩。由于节前副交感神经的损害而引起的征象，包括膀胱括约肌的松弛性瘫痪(无膀胱充盈感觉、无痛)和不能自动排空。由于肛门括约肌的控制的相应丧失，在腹压增大时大便失禁，不能自主排便、阴茎勃起和射精能力的完全丧失。

腰椎间盘突出症诊断和鉴别诊断一般要考虑哪些方面问题？

（一）诊断

1.诊断临床上结合临床表现、体征及影像学检查进行诊断腰椎间盘突出症。

诊断标准如下：

(1)反复发作腰腿痛或单纯腿痛，呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。

(2)按神经分布区域的皮肤浅感觉减退。

(3)专科体格检查至少有一项阳性体征，临床上以直腿抬高试验阳性为常用指征。

(4)可出现神经功能障碍的表现如：肌无力、肌肉萎缩、反射减弱或消失。

(5)临床检查定位诊断与影像学检查相一致，包括X线片、CT,MRI等

（二）鉴别诊断

(1)急性腰扭伤:有明显的外伤史、病程短。局部压痛明显，一般无放射性坐骨神经痛症状。痛点利多卡因封闭后常使疼痛减轻或消失。

(2)腰椎结核:少数患者亦有腰痛和坐骨神经痛，易与腰椎间盘突出症相混淆。但腰椎结核有结核病史，低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉增快，往往患部附近有寒性脓肿或窦道。X线片可见椎间隙变窄，椎体有破坏及腰大肌脓肿。

(3)腰椎管狭窄症:亦有腰腿痛，并有典型的间歇性跛行，但卧床休息后一般症状可明显减轻或完全消失，腰后伸时腰腿痛加重。主诉症状复杂但临床查体却无明显神经损害的感觉和运动缺失体征，运动诱发试验阳性，骑自行车及弯腰行走时症状不明显。X线片、CT或MRI检查可见骨质增生、小关节肥大内聚、椎板增厚等退行性改变以及多节段神经受压表现，虽然也可同时伴有椎间盘突出，但其突出程度较轻，而退变程度较重，可资鉴别。

(4)腰椎骨质增生:又叫做腰椎骨关节病、肥大性脊椎炎，是椎体边缘及关节软骨的退行性变。患者年龄多在50岁以后，慢性逐渐加剧，腰腿酸痛、劳累或阴雨天加重，晨起腰板硬，活动后稍减轻，腰部活动受限，有时伴有坐骨神经痛，腰部压痛点不集中，直腿抬高试验阴性、腱反射无变化。X线片显示椎间隙变窄，且椎体前、后缘有增生。

(5)梨状肌损伤综合征:本病腰部无症状和体征，主要是由于梨状肌损伤致该肌的痉挛、充血、水肿，压迫坐骨神经，或由于坐骨神经在穿过梨状肌时存在解剖学上的变异而引起。疼痛一般由臀部开始，梨状肌表面投影范围有压痛，尤其在髂后上棘与股骨大粗隆连线的内上1/3与外下2/3的交界处，压痛更加明显，可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。

腰椎间盘突出症中医西医的治疗方法？

中医：

1-针刺治疗：

针刺能活血理气，疏通经络之瘀阻，通而疼痛自消；能调和阴阳，补气养血，使得病灶的气血充足，荣则不痛。现代医学认为针刺对人体腧穴的良性物理刺激，通过调节神经、免疫以及内分泌系统等起到镇痛、抗炎、免疫、解痉等作用。针刺通过干预疼痛感觉、疼痛情绪及疼痛认知等多维度起到镇痛的作用。临床常用腰痛穴、局部阿是穴、合谷透后溪等经验取穴。

2-手法治疗：

手法治疗是采用理筋正骨手法行腰椎整复，可有效缓解腰肌紧张，并改善局部血循状态，降低腰椎间盘压力，恢复错位小关节以及因紊乱，最终起到舒筋通络、理筋整复的功效。

3.药物治疗：药物治疗即在辩证论治的基础上选用适合的中药药物以及外用中药药膏，腰椎间盘突出症属中医“腰腿痛”范畴，其证分虚证和实证。由劳伤肾气，肾精亏损所致，其证多虚;而受风寒湿邪所致者，其证多实;凡闪扭劳损气滞血瘀者，其症多虚实并见。在治疗上应时以肾虚为念，在实证去邪后必须妥为调摄，始能巩固疗效。

西医：

1-药物治疗：药物治疗即为内服药物以及药膏。可以使用一些止痛类的药物，在患者腰部疼痛的情况下来进行治疗。例如阿斯匹林等，除此之外使用通经活络的外用贴膏也是比较实用的治疗方法，可局部使用伤湿止痛膏，奇正贴膏等。

2-封闭疗法：在急性腰椎间盘突出症患者情况比较严重时，可使用封闭疗法来进行治疗。一般情况下的封闭疗法多用普卡因来治疗，但要注意封闭疗法见效快之外的副作用。

3-物理疗法：如果在急性腰椎间盘突出症期间发生水肿的现象，便可以采用物理疗法来进行治疗。例如热敷，但需要适当的温度来进行热，注意不可温度过高。冷敷的方法也可对患者的疼痛起到一定的缓解作用，这种方法对于活血化瘀，消炎止痛都有着不错的功效。

4-电疗：在急性腰椎间盘突出症局部神经水肿及肌肉受损的情况下，可考虑电疗的方法，电疗能快速放松肌肉，对肌肉放松很有益处。              

腰椎间盘突出症我的治疗方法？

接诊腰椎间盘突出症的患者后，首先问诊腰痛的原因及其疼痛最明显的位置，询问有无下肢放射痛，检查患者腰部各个方向的活动是否正常（前屈、后伸、侧屈），检查患者腰椎曲度是否正常，直腿抬高试验和4字试验是否正常。

对于腰椎间盘突出急性发作期腰臀部及下肢麻木疼痛难忍无法行走转动的患者，取人中、后溪、腰痛点等穴针刺，针灸得气后嘱患者行走以及做之前无法做到的动作10分钟，期间每隔3分钟行针1次。

急性疼痛缓解后，加入手法的松解，一般先点穴：腰痛穴，阳陵泉，悬钟。俯卧位后在脊柱棘旁、脊柱旁开1.5寸对胸腰筋膜和腰部肌肉做一个弹拨放松，点压腰眼、殷中、环跳，委中，侧卧位按压腰三横突筋节点。对于弯腰受限或者体位改变、穿裤子抬腿仍有不适的人群，必须对髂腰肌进行放松，放松方法为，按压脐中与髂前上棘连线的外三分之一的髂腰肌的体表位置，需要辅助患者呼吸慢慢深入，最后按压，嘱患者将脚伸直做勾脚运动5次以及屈髋屈膝-伸膝的动作5次。

做正骨治疗，缓解椎间盘受压的状态，治疗后嘱咐患者佩戴护腰及在可耐受的程度内锻炼強脊固本功。

急性腰扭伤后的自我保健？

1、平素多进行腰背肌功能训练，先加强核心力量的训练，后加强腰背肌的肌肉力量训练。

2、应在正式劳动开始前适当活动热身，并适度拉伸腰背部肌肉以及下肢的肌肉，以减少意外的发生；对偶然参加体力劳动或剧烈运动者更应如此。

3、运动时要量力而行：对各项劳动与运动，每人均应根据个人的体能量力而行，切勿勉强，以防因发生意外而得不偿失。

4、有意识地对腰部进行保护：对腰背部肌力较弱或活动强度较大的活动，应预先用宽腰带将腰背部保护起来，以增加腰背部肌力，正如举重运动员或摔跤者所戴的宽条状护腰一样。

5、锻炼医馆教授的強脊固本功法，强化核心力量，从而维持椎体稳定性。

病案分享

【姓名】：陈先生，51岁

【初诊】：2022.06.29

【主诉】：腰部及臀部疼痛一周，伴右侧下肢放射痛。

【现病史】：一周前因负重活动后出现腰部酸痛感，伴有右侧下肢放射感，休息后稍有缓解，近几天腰部及臀部疼痛症状加重来诊，症见腰部及臀部疼痛剧烈，影响步行及开车。平时纳眠可，二便调，舌红苔薄白，脉弦紧。

【体格检查】：

1.形体偏胖，四肢脊柱关节未见畸形水肿； 

2.腰部活动受限，右侧腰3/4/5棘突旁压痛明显； 

3.右侧臀部压痛，右侧小腿外侧麻痛感；

4.右侧直腿抬高实验（++），股神经牵拉试验（-）。

【诊断】腰痛，气滞血瘀，腰椎间盘突出症。

【诊疗思路】患者一周前因负重后出现腰部酸痛感，伴有明显的右侧下肢放射感，小腿外侧麻木刺痛，符合腰椎间盘突出的典型表现：有负重史，腰痛伴有臀部肌下肢疼痛感。体格检查右侧直腿抬高试验强阳性，只能抬到15-20°腰臀部疼痛加重难忍。触诊腰3/4、腰4/5及腰5/骶一均有明显压痛，臀部梨状肌处及臀上皮神经出口处压痛，小腿外侧发麻刺痛感基本可确诊为腰椎间盘突出症。

【治疗思路】以理筋松解腰臀部及下肢肌群，天池针灸以腰椎松解及梨状肌下坐骨神经出口处针灸刺激，以下肢有麻木过电感为宜，天池针对性正骨纠正旋转偏歪的腰椎椎体，缓解腰椎椎间盘突出的症状，从而减轻神经根受压导致的下肢发麻疼痛。治疗后通多锻炼强脊固本功法，强化腰部及核心力量，从而稳定椎体。

【疗程规划】天池理筋加针刺松解腰臀部肌群3-10次，天池针对性正骨复位治疗3-10次，内服独活寄生汤加减7-15天，外用伸骨贴膏，隔日一贴，久坐及外出行走时佩戴护腰辅助支撑腰椎，缓解腰椎间盘压力。

【治疗经过】

经1次治疗，自述腰部及臀部疼痛缓解50%以上，行走及开车时疼痛已可耐受。

经3次治疗，自述腰部及臀部疼痛缓解70%以上，小腿发麻痛感缓解50%，直腿抬高试验弱阳性。

经5次治疗，自述腰部及臀部疼痛缓解80%以上，小腿发麻痛感缓解80%。

经10次治疗后，自觉症状基本恢复，腰部及臀部症状基本消失，直腿抬高试验试验（-）。

【医嘱】：

1.平时还是要多注意休息，可适量运动，久坐久站的时间不要超过一个小时，一个小时以后就要起来伸展和简单活动一下；

2.平时纠正坐姿习惯，不翘二郎腿，不葛优躺，不平躺着、半躺着看书、看手机等；

3.尽量不要搬重物，腰椎盘肌肉负重会增加。

4.注意颈肩及腰背部不要面对风扇或空调直吹，避免风、寒、湿邪侵入加重不适。

5建议按指导规范锻炼強脊固本功，激活腰背肌群，强化核心肌肉力量，提高脊柱椎体的稳定性。