什么是失眠障碍？

失眠障碍(Insomnia Disorders)属于睡眠-觉醒障碍(Sleep-Wake Disorders)的一种，其特征为持续频繁的入睡困难或难以维持睡眠状态而导致的个人 睡眠满意程度的不足(Roth T., 2007)。 

失眠障碍常伴随抑郁(depression)、焦虑(anxiety)和认知改变。患有失眠障碍的人 群有可能因过度担心睡眠，而影响其白天的工作、社交功能，例如易怒和降低其专注 力，进而导致患者产生一系列的人际、社交和工作问题(World Health Organization, 2009)。

失眠障碍也是许多躯体疾病（如糖尿病、冠心病、关节炎等）和其他常见慢性疼 痛疾病的共病之一，两者之间显示出双向影响的关系。

失眠会增加躯体疾病患病的风险，躯体疾病也会增加失眠的风险。

另外，失眠障碍也常成为某种精神障碍的共病， 如：失眠障碍常成为双相障碍(Bipolar Disorder)、抑郁症（Major Depressive Disorder, MDD)和焦虑障碍(AnxietyDisorders)的风险因素或早期症状(WHO, 2009)。 

由于失眠状态是一种生活中比较常见的异常状态，人们对致使失眠产生的因素的 警惕性较低，对失眠及其后继影响也不够敏感，使失眠状态更容易发展成临床意义上 的失眠障碍。

失眠障碍有哪些症状与表现？

A. 难以入睡 患者在适当的环境下无法较快入睡、不能放松心情或者持续思考和出现焦虑。入睡快慢的临床意义依年龄差异而不同。

对于儿童和青少年来说，入睡时间大于20 分钟有临床意义，对于中老年人来说，入睡时间大于30 分钟有临床意义。 

B. 难以维持睡眠患者常常会出现早睡、经常在夜间醒来无法重新入睡、缺少深睡、睡眠不足等症状。老年人比年轻人更可能维持睡眠困难。

这种类型的失眠入睡正常，但入睡数小时后醒来，不能再次很容易地入睡。有时会出现不安，觉醒后缺乏满足感的情况。 

失眠往往会引起次日日间正常功能的损坏，如起床时间早于平时，醒来后感到疲倦，焦虑，易被激怒，注意力难以集中及记忆力减退、日间嗜睡等等。 

对失眠的忧虑和对其后果的担忧常会引起患者的过度焦虑与不安感，使其陷入失眠、焦虑、失眠的恶性循环之中，久治不愈。 

失眠障碍的原因有哪些？ 

失眠可以是急性的（短期内失眠）或慢性的（持续失眠）。急性失眠很常见，往往由工作压力、家庭压力或创伤事件引起，持续数天或数周。慢性失眠的持续时间 则将高达一个月或更长。 

按照美国睡眠协会（American Sleep Disorder Association,ASDA)的分类，失眠原因有 12 个大类，每个大类下涵盖 7～9 个亚类，共有近 100 个病因，这使临床使用很不方便。

美国卫生与人类服务部（U.S. Department of Health & Human Services)同意将导致失眠产生的原因分成两个维度：继发性失眠（SecondaryInsomnia）与原发性失眠 （Primary Insomnia）。

大多数慢性失眠病例是继发性的，这意味着它们是由患者存在的其他健康问题或疾病所导致的一种症状或副作用，通常伴生于某种情绪、神经或躯体障碍。

某些疾病状态、药物和生活中常使用的物质也会导致继发性失眠。 

可引起失眠的情绪障碍包括抑郁、焦虑和创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD），神经系统疾病包括阿尔茨海默病(Alzheimer's Disease)和帕金森病 (Parkinson's Disease)。

除此之外，还有一些其他疾病也可引起失眠障碍，如呼吸类疾病，包括哮喘(asthma)、心力衰竭（Heart Failure），甲状腺功能亢进（Overactive Thyroid），肠胃功能紊乱（Gastrointestinal Disorders）等。 

继发性失眠也可能是某些药物的副作用，如含有茶碱（Theophylline）的某些哮喘类药物，含有β受体阻滞剂（Beta Blockers）的心脏病治疗药物，一些抗过敏类、感冒类药物也可能导致失眠。

在日常生活中常使用的物质也可能导致失眠，如含有咖啡因的饮料制品、含有尼古丁的消费产品及酒精类产品等。

原发性失眠通常持续时间超过一个月。它不是另一种物质或疾病导致的症状或者副作用，也不是直接来源于患者个体本身的其他健康问题。 

日常生活中的许多变化都会引发原发性失眠，这或许是因为随着环境的改变而导致个体情绪不稳定，压力的持续或增加等。一些扰乱个体生物钟的因素也会引发原发性失眠。 

对于原发性失眠来说，即使导致问题出现的状况得到解决，失眠症状也不会随之消失。这可能是由于在失眠时期，为了解决睡眠不足而形成的小睡、晚睡焦虑和早睡等习惯延长了睡眠困难这一情况的持续时间。 

除了以上两种分类，现代研究也提出了种类更为丰富的理论假设及结果论证。

一 个关于失眠的全基因组关联研究（Genome-Wide Association Study）显示有 3 个基因位点（Genomic Loci）与 7 个基因（Genes）会对个体患上失眠的风险率造成影响（ Hammerschlag A.R.et al., 2015）；

遗传学的研究结果估计，失眠的遗传性对男性来说 在 38%上下浮动，而对女性来说则在 59%左右浮动。

失眠障碍有哪些分类？

根据发行于 2014 年的《国际睡眠障碍分类（第三版）》（International Classification of Sleep Disorders – 3）和《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM – 5），失眠障碍有以下几 种分类标准：

A. 轻度失眠（Mild Insomnia） 

几乎每晚都不满足于当前睡眠状态，或者在觉后感觉没有休息好。很少或几乎 没有社会或职业功能被损害的表现。

轻度失眠通常伴随不安、易怒、轻度焦虑、日间 疲劳。

B. 中度失眠（Moderate Insomnia） 

不满足于当前睡眠状态，觉后感到对睡眠质量的不满意或感觉没有休息。

伴有轻度或中度的社会或职业功能损害。中度失眠通常伴随躁动、易怒、焦虑，日间疲劳和疲劳。 

C. 严重失眠症（Severe Insomnia） 

习惯性不满足于夜间睡眠，觉后感到对睡眠质量的不满意或感觉没有休息。

伴有严重的社会或职业功能损害。严重失眠与躁动不安、易怒、焦虑、白天疲劳、和疲劳。

失眠障碍的评估及工具

(1) 睡眠日记（Sleep Diary） 

我们可以通过记录睡眠日记来了解自己的睡眠模式和习惯。它可以为我们或者帮助我们的健康护理专业人士提供诊断和治疗睡眠障碍的关键信息。

它是一个由空格组成的简单图表，内容包括: 

(2)匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）

匹兹堡睡眠质量指数由匹兹堡大学的研究人员开发,是一种自我报告的问卷, 需要 5-10 分钟完成（Buysse D. J., Reynolds III C. F., Monk T. H., Berman S. R., Kupfer D. J., 1989）。

匹兹堡睡眠质量指数可供临床医生和研究人员使用，也可用于其他人群。 该问卷的可用于不同情境，常用于研究与临床活动中，是睡眠障碍的诊断依据之一。 

临床研究显示，PSQI 对睡眠问题的评估是可靠和有效的（Grandner M. A., Kripke D. F., YOON I. Y.,Youngstedt S. D., 2006）。 

(3) 失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index，ISI） 

失眠严重程度指数是一个自我报告调查问卷，用于评估失眠的性质，严重程度和影响（Bastien C. H., Vallières A., Morin C. M., 2001)。

是检测个体失眠状况的可靠且有效的工具，在临床患者的治疗反应中，呈现了非常好的敏感度（Grandner M. A., Kripke D. F., YOON, I. Y.,Youngstedt S. D., 2006)。

ISI 一共有三个版本可供选择：患者、 临床医生或其他重要人员，自我评估时可用患者版本，就医时可填写临床版本。 

(4) 其他睡眠质量量表

除了以上几种自我评估的工具，常用的睡眠质量量表还有许多，如：阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale, AIS）、睡眠状况自评量表（Self-Rating Scale of Sleep， SRSS）等等。 

(1) 多导睡眠监测（Polysomnography, PSG） 

多导睡眠监测可以通过夜间连续的呼吸、动脉血氧饱和度、脑电图、心电图、心率等指标的监测，了解被试有无呼吸暂停、暂停的次数、暂停的时间、发生暂停时最低动脉血氧值及对身体健康影响的程度，是目前最常用的睡眠监测手段，也是诊断睡眠打鼾，即睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome, OSAHS），最重要的检查。

(2)多次睡眠潜伏期试验（The Multiple Sleep Latency Test, MSLT） 

多次睡眠潜伏期试验用于测量被试所需要的入睡时长。

MSLT 能测出被试在白天的两次睡眠之间，从上一次睡眠周期结束到下一次睡眠的第一个迹象出现时所需要的 时间，这个时间也被称为睡眠潜伏期（Sleep Latency）。

该测试基于睡眠不足的人所需要的入睡时间越快的假设，可以据此判断失眠者的白天嗜睡状况和昼夜节律紊乱的 程度。

(3) 体动记录检查(Actigraphy) 

睡眠活动记录仪通常是手表状的，使用时将其佩戴在手腕上，可用于确定被测者的睡眠模式和昼夜节律（Circadian Rhythm）。

在医疗环境中，传统的多导睡眠监测一直被认为是睡眠评估的’黄金标准’，但活动记录仪越来越多地被用于评估睡眠-觉醒行为。

研究发现，活动记录仪有助于睡眠研究，因为它往往比多导睡眠图更便宜， 更方便携带。

活动记录使被测者 Blackwell, T., 可以在其自然睡眠环境中记录所需的数据，这使测量数据与被测者的正常状态更加接近（Blackwell T. et al., 2008). 。

失眠障碍的治疗方法

失眠障碍具有慢性、持续性和重复性的趋势，一旦出现相关症状，应当积极寻求帮助，改变当前的状态。

在失眠障碍早期对其进行干预，可以有效防止急性或短期失眠向慢性失眠发展。慢性失眠障碍较难被完全治愈（Trauer J. M., Qian M. Y., Doyle J. S., Rajaratnam S. M., CunningtonD., 2015）。

治疗失眠障碍的方法一般有药物治疗和非药物治疗两大种类。药物治疗主要用于减少或减轻急性或短暂性失眠障碍的症状（WHO, 2009）。

虽然药物治疗在缓解症状 的过程中十分有效，但大部分医师并不建议长期服用处方安眠药（Mayo Clinic, 2016） 。

研究证明，一些心理治疗方法，如认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy， CBT)，与治疗失眠障碍所使用的药物同样有效（Trauer J. M., Qian M. Y., DoyleJ. S., Rajaratnam S. M., Cunnington, D., 2015)。 

非药物治疗方法的疗效与药物治疗的效果几乎没有差异，同时，非药物治疗可能具有比药物更持久的治疗效果（National Prescribing Service，2010）。

非药物治疗方法主要有心理治疗和补充/替代性治疗两大种类。各种治疗方法应根据具体实际情况联合使用。 

(I) 心理行为治疗 

1 睡眠卫生教育(Sleep Hygiene Education) 睡眠卫生教育主要是通过对患者的睡眠习惯和睡眠卫生相关知识进行指导，以减少或排除干扰睡眠的各种情况，进而使患者的睡眠质量得到改善的一种方法。

它将根据患者个人情况定制注意事项列表，通常包括：在凉爽、黑暗的房间中进行睡眠行为， 在睡前避免摄入咖啡因、酒精和烟草等事项。

一些医生认为，根据患者睡眠-觉醒行为进行分析，依据其个人情况量身定制的睡眠卫生教育对于改善患者睡眠质量最有帮助。

对个体进行分析的过程可以呈现出哪些项目适用或者不适用于患者，使临床医生能够更大程度地了解患者的个人情况，并就此设计治疗方案。 

(2) 刺激控制疗法（Stimulus Control Instructions） 

此疗法基于条件反射原理，通过了解患者的睡眠习惯并查找出可能阻碍睡眠的不同行为来创建刺激控制指令，使患者建立正确的睡眠-床和睡眠-卧室环境之间的反射联系，从而帮助其建立稳定的睡眠-觉醒规律。

刺激控制疗法主要包括以下 6 条指令：

(3)睡眠限制疗法(Sleep Restriction Therapy） 

此方法关键在于减少夜间卧床时的觉醒时间，以及禁止白天打盹。这可以使患者的卧床时间尽量接近实际睡眠时间。

通过睡眠日记记录睡眠情况，当睡眠效率超过 90%时，可以增加卧床时间 15-30 分钟，从而增加患者的整体睡眠时间。 

(4)专门针对睡眠的认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia， CBT-I) 

专门针对睡眠的认知行为疗法是一种既可以独立使用，也可以作为药物补充治疗的有效方法（Cunningham J. E., Shapiro C. M., 2018)。

美国国家健康研究所（National Institute of Health）在关于失眠症的科学研究会议上得出结论：

CBT-I 是治疗慢性失眠及其影响的一种安全有效的治疗手段。 CBT-I 的主要组成部分是睡眠限制疗法，同时覆盖刺激控制指令和睡眠卫生教育等几种方法。

CBT-I 的应用范围不止在于失眠障碍，在关于抑郁症（Depression）的 治疗中同样具有理想的效果，尤其是在抗抑郁药物不理想的效果的时候（ Cunningham J. E., Shapiro C. M., 2018)。 

(5)补充/替代性治疗

非药物治疗方法除心理行为疗法外还有一些其他类型的方法来帮助患者在更长期的日常生活中保持更好的睡眠卫生习惯。

它们通常作为药物治疗和心理行为治疗的补 充或替代，更便于患者在日常中使用，也更易于在日常生活中保持其使用频率。

如：锻炼、身心干预（冥想、太极、瑜伽等）、音乐疗法（Music Therapy）、躯体治疗（ 按摩、针灸、穴位按压、反射疗法等）、物理治疗（经颅电刺激(Transcranial Electrical Stimulation, TES)、经颅磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation, TMS)）、 光照治疗（Phototherapy）等。

一般在药物治疗之前，需优先考虑病因治疗、认知行为治疗、睡眠卫生教育等非药物疗法，再酌情给予药物治疗。

药物治疗需要考虑个体化差异，按需、间断、适量 给药。按照世界卫生组织的规定，一次疗程一般不应超过 4 周，超过 4 周如还需服药， 应当换服另一种安眠药。超过 4 周的疗程需每月进行评估，合理撤药。

另外，需考虑不宜给药的特殊人群。 

(1) 用药选择

在选择治疗药物时，医师需考虑失眠症状表现的形式、是否出现共病、药物半衰期和不良反应、既往疗效、患者意见、药物可获得性、联合用药之间的相互作用等。 

(2)常用治疗药物 

安眠药用药历史已达 100 多年，可分为三个阶段。第一阶段为巴比妥类药物（ Barbiturate），这类药物被称为第一代安眠药。

代表药品有苯巴比妥（鲁米那）、戊 巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥（速可眠）等。后由于其成瘾性强、副作用多等问题被逐渐弃用。 第二阶段为苯二氮䓬类药物（Benzodiazepines，BZDs），也称为第二代安眠药。 

代表药品有地西泮（安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、氯硝西泮（氯硝安定）、咪达 唑仑（咪唑安定/多美康）等，此类药物副反应不多，但依旧存在成瘾性问题，在一些国家和地区，此类药物正逐渐被市场所淘汰。 

第三阶段是一些新型药物，又称为第三代安眠药。代表药品有唑吡坦（思诺思）、 佐比克隆（忆梦返）、扎来普隆（曲宁）等。 

我国目前常用的治疗药物有： 

此外，褪黑素(Melatonin, MT) 与褪黑素受体激动剂（Melatonin Receptor Agonist） 并不相同，褪黑素属于保健品，包括缓释或速释剂型褪黑素。

研究显示，褪黑素可显著改善患者自评的睡眠质量、入睡时间及晨间觉醒度，尤其是当长效缓释剂型用于确 诊失眠的老年人时。

褪黑素的耐受性较好，不良反应为轻度，发生率较低，与安慰剂相仿（Culpepper L., Wingertzahn M. A., 2015)。

此类保健品为非处方药品，亦少用于临床。上述的部分药物获批的适应症并非失眠障碍，如镇静类抗抑郁药物或镇静类抗精神病药物，临床使用时需遵医嘱，医生需合理评估用药安全性。 

(3) 治疗药物的推荐顺序 

美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine, AASM)对于失眠障碍患者 在药物治疗中，推荐的一般顺序为： 

如何预防失眠？

导致失眠的因素纷繁复杂，在日常生活中，我们不可能完全避免失眠情况的出现。 但保持良好的睡眠习惯可以极大地降低我们患上失眠障碍的风险。

以下是一些帮助我 们养成良好睡眠习惯的小建议：

如果我患上了失眠障碍，我该如何帮助自己？

睡眠模式的变化是正常衰老过程的一部分，并不一定与睡眠障碍有关，我们应该先确认自己睡眠模式的变化是否处于当前年龄段的正常变化之内。 一个人需要的睡眠量取决于许多因素，包括年龄。

根据美国国家睡眠基金会（ National Sleep Foundation）发布的一项世界级研究的结果，一般来说：

记录个人睡眠模式可以为主观评估失眠状况提供详细信息，使我们了解自己的睡眠习惯和模式，也可以在专业人士诊断与设计治疗方案时提供所需的关键信息。 

我们可以学习制作与记录睡眠日记来帮助我们了解自己的个人睡眠模式。 

我们可以通过一些已经制定好的睡眠质量检测量表来进行自评，一些常用的量表如下： 

寻求专业人士的帮助 当我们的自我评估警示自己已经无法解决问题时，我们应当向专业人士寻求帮助。

谁可以提供专业的帮助？ 

专业心理治疗师可以帮助我们评估的失眠状况，并对我们是否应当就医给出专业建议。

心理治疗师不具有诊断权与处方权，专业诊断需由精神科医师给出，是否用药也由专业医师决定并开具处方。 

心理治疗师具有心理治疗权。在失眠症状不严重，或者需要心理治疗的情况下， 心理治疗师可以使用合适的心理治疗方法帮助我们消解压力、回归平静，缓解或消除引起失眠的心理问题，从而缓解失眠障碍的症状。 

《默沙东诊疗手册（家庭版）》（The Merck's Manual)提醒，当我们的身体或行为出现警示特征或睡眠相关的症状，已经干扰到我们的日常活动时，应及时就医。 

如果健康者短期内（少于 1 或 2 周）有失眠障碍相关的症状，但没有出现警示特征，可尝试改变日常生活中的睡眠卫生行为习惯以帮助改善睡眠质量。

如果这类尝试在一 周左右仍然无效，应当就医。需要引起注意的症状如下： 

并需要患者完成睡眠日记， 睡眠日记需详细记录睡眠习惯及任何与睡眠相关的问题。由于不同的个体之间存在差异，一些人需要的睡眠可能与其他人相比更少，因此失眠的诊断将会基于个体对睡眠的不同需求。

有时医生会将患者转诊到睡眠障碍相关的研究专家或学者那里去，以便在睡眠实验室中进行更客观完善的评估。 在全面地完成问诊与评估之后，医生将会根据各项结果与指标作出诊断。