包皮疾病是泌尿男科的常见病和多发病，其中包茎和包皮过长又占有很大的比重，包皮环切术也是泌尿男科最常见的手术之一，主要有传统的包皮环切术﹑环套扎和缝合器包皮环切术等，其中环套扎和缝合器包皮环切术已经在国内各级医院得到了广泛的开展和应用。
一、定义
包茎是指包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连，包皮不能上翻显露阴茎头。分生理性包茎和病理性包茎。生理性包茎是指新生儿的包皮与阴茎头之间存在生理性粘连或包皮狭窄环，导致阴茎头不能完全显露，也称原发性包茎，一般随着年龄增长可自愈。病理性包茎是因创伤、炎症、感染或医源性损伤等导致包皮阴茎头病理性粘连或包皮口出现瘢痕性增生、挛缩，包皮弹性变差，阴茎头不能显露，也称继发性包茎。包皮过长是阴茎在非勃起状态下包皮覆盖整个阴茎头和尿道口，但仍能上翻显露阴茎头。
二、病理生理学
包皮的生理功能主要表现为包皮具有一定润滑功能和对阴茎头起到保护作用。包茎和包皮过长时，包皮腔内腺体分泌物及阴茎头变性上皮脱落，积聚在包皮腔内，形成包皮垢， 可被细菌、病毒、滴虫、真菌感染，刺激包皮内板及阴茎头，引发红肿、糜烂、溃疡及瘢痕形成，严重者可造成排尿困难和尿液返流，引起尿路感染。包茎可能影响小儿阴茎头甚至整个阴茎的发育。包皮内板在炎症基础上出现鳞状上皮增生及乳头增多，并随年龄增加而加重，增加癌变风险。
三、常见的临床表现
1）包皮垢 多数包皮垢无特殊症状，可隔包皮触及或隔着皮肤能看到黄白色团块，粘连在包皮内板与阴茎头、冠状沟处。当伴有感染时，可出现异味、 白色分泌物、阴茎头瘙痒和疼痛等。
2）包皮阴茎头粘连 主要表现为包皮无法上翻， 阴茎头不能露出。并发尿路感染时出现尿路刺激征。如粘连导致尿道口狭窄，则表现为尿线变细或排尿不畅和尿频，甚至尿潴留。
3）包皮口狭窄 主要表现为包皮口有狭窄环，上翻显露阴茎头困难，严重者包皮口狭小呈针尖样，导致排尿气球样变。部分患者皮肤皲裂、糜烂。
4）包皮嵌顿 主要表现为勉强上翻包皮、性生活或手淫自慰后出现包皮水肿和阴茎局部疼痛，包皮及阴茎头明显肿胀，嵌顿部位可见明显狭窄环，其远端包皮明显环状肿胀或青紫，阴茎头明显肿大，若嵌顿时间过长，可出现溃烂、炎性分泌物、发红，严重者可出现阴茎头缺血坏死。
5）珍珠样丘疹 指在冠状沟处环绕阴茎头排列整齐淡红色小丘疹，属于生理性变异。一般无自觉症状，注意不要与尖锐湿疣混淆。
四、鉴别诊断
包茎和包皮过长通过体检即可确立诊断。但需注意与同时合并小阴茎﹑蹼状阴茎﹑ 隐匿阴茎﹑埋藏阴茎和其它外生殖器畸形﹑如尿道下裂等鉴别。
五、相关的生殖疾病
1）男性发育和性功能
有研究报道包茎会阻碍男性阴茎发育，影响成年男性阴茎发育程度及性功能。对包茎患者及早行包皮环切术可促进阴茎发育 和改善性功能。
2） 性传播疾病
包茎和包皮过长是性传播疾病的危险因素。国际多个随机对照临床研究( ＲCT) 结 果显示: 包皮环切术可使 HIV 传 播 降 低 50%-60% 。WHO 及联合国艾滋病规划署推荐在艾滋病 高发地区实施包皮环切术作为 HIV 感染的预防措施。研究结果还显示，包皮环切术可降低男性HPV、HSV-2、滴虫、梅毒、生殖支原体感染及生殖器溃疡的发生。包茎和包皮过长也是女性 HPV、HSV2、梅毒、沙眼衣原体、生殖器溃疡、滴虫性或细菌性阴道炎的等多种性传播疾病的危险因
3）阴茎癌
阴茎癌是生殖系常见的恶性肿瘤，包皮垢长期刺激是阴茎癌发生的重要原因，有研究显示新生儿期包皮环切术可降低 95%-99% 的阴茎癌风险，儿童和青少年期的包皮环切术可降低66% 的阴茎癌风险，但在成年期接受包皮环切术的男性中没有这种益处，未行包皮环切术的人群中阴茎癌患病率增加了22倍。结果提示包茎和包皮过长是阴茎癌的危险因素。
六、手术治疗
1、适应证
①病理性包茎;
②包茎或包皮过长者，伴反复发生包皮、阴茎头炎，且急性感染已控制;
③包茎或包皮过长伴有包皮良性肿瘤或尖锐湿疣等;
④包皮虽能翻转，但可见明显狭窄环，易造成包皮嵌顿;
⑤包皮慢性炎性增厚，阴茎勃起致包皮皲裂，影响性交或有包皮嵌顿倾向;
⑥因美容、宗教信仰等原因要求手术者;
⑦包皮过长其配偶有反复发作阴道炎、宫颈炎等生殖道感染;
⑧儿童包茎存在后尿道瓣膜、膀胱输尿管反流，反复泌尿系感染者。
基于上述因素，全球就有约25%的男性因为宗教、文化、医疗或者父母的决定等原因而进行了包皮环切手术。而且，手术后有95%以上的患者都获得了满意的治疗效果。
2、禁忌证
①难以纠正的凝血功能异常，有明显出血倾向;
②阴茎发育异常，如隐匿性阴茎、蹼状阴茎、尿道下裂或上裂、阴茎弯曲、阴茎旋转不良等;
③急性包皮炎、阴茎头炎、尿道炎等;
④可疑包皮恶 性肿瘤、无法同期行局部切除者;
⑤合并精神分裂、 躁狂症等精神疾患，病情未充分控制者。
七、手术并发症及处理
术者需接受系统和规范化培训,掌握手术技巧,严格遵循无菌操作规则,加强术后护理,避免并发症发生。手术并发症与所 选择的手术方式以及术者的操作技巧、经验有关,发生率为1%- 16%。包皮环切术后常见并发症有切口出血、感染、包皮水肿; 少见并发症有阴茎坏死、包皮切除过多或过少、切口裂开、阴茎头嵌顿、尿道口狭窄等。
1）切口出血、血肿
主要为出血点处理不当或缝合线脱落，或术后护理不当、阴茎过度勃起、凝血功能障碍等。环类器械出血及血肿概率较低，缝 合器类器械如操作技巧不熟练，出现血肿发生率略高。较小的切缘渗血可用纱布加压包扎; 出血较多或血肿形成者需打开切口、清除血肿、缝扎止血。
2）切口感染
不同手术方式发生率略有不同，多因术前包皮和阴茎头的炎症未控制、术中消毒不彻底、术后包扎不严密、尿液浸渍敷料等致切口污染、继发细菌感染。治疗方法包括去除病因、清洁创面、选用敏感抗生素等。
3）包皮水肿
不论何种手术方式，患者术后多有不同程度的包皮水肿。近期水肿多因静脉与淋巴回流障碍、系带保留过多、包扎过紧、勃起过频、过 早活动或长时间站立等原因所致。远期水肿多见于瘢痕体质、缝线异物反应以及早期水肿处理不及时等。早期水肿的处理包括保持阴茎于上位，弹力绷带加压包扎、局部热敷、适当服用消肿药物等; 远期顽固水肿主要为淋巴水肿，可考虑皮下水肿组织及 部分多余包皮切除。即便伤口愈合后，建议仍适度加压包扎 2 ～ 3 周，避免出现顽固性水肿。临床上使用电生理( 经皮电刺激) 技术促进静脉、淋巴回流可改善包皮术后的近、远期肿，更多的循证医学依据有需要进一步丰富、相关机制有待进一步深入研究。
4）阴茎坏死
少见但严重，近年多见于不规范的术后高频红外线、光波理疗，少见的如术后敷料包扎过紧、过久而未及复诊及换药者，罕见的原因有手术损伤阴茎、局麻药中加用肾上腺素以及坏死性筋膜炎。一旦怀疑阴茎坏死，应高度重视。在有效抗菌治疗下，及时清创，勤换药，必要时植皮、整形修复。
5）包皮切除过多或过少
手术如果不注意调整切除范围，容易出现切除过少的问题。包皮切除过多或过少但不影响性生活者，可予观察。包皮切除过多，导致系带过短，如有阴茎勃起疼痛或牵扯感、阴茎弯曲等影响性生活者，可考虑手术矫正。术前标记好系带位置或者应用有系带保护功能的吻合器有利于系带的保护。
6）包皮切口裂开
分局部裂开与全层环形裂开，前者多见于切口血肿、感染、缝合过紧、缝线或吻合钉过早脱落，后者多见于术后过早性生活或手淫。治疗上应先去除病因，局部裂口长度小于 2 cm、无感染者可自行愈合; 局部裂口较大者，感染控制后行清创缝合; 全层环形裂开者应立即清创缝合。不同手术方式出现切口裂开发生率及程度略有不同，环类器械拆环后略高。
7）阴茎头嵌顿
多见于包皮皮下狭窄环未完全切开或术后新的狭窄环形成、环套器或缝合器型号选择过小者。嵌顿一旦发生，应立即将狭窄环切开或纵切横缝，使用缝合器手术者应剪开吻合钉橡皮垫圈。
8）包皮口狭窄
包皮环切术中保留包皮内板过多、切口感染或患者瘢痕体质，可能发生包皮口瘢痕狭窄，需再次手术切除狭窄环，但注意保留足够的包皮。
9）尿道损伤
各种术式均可引起，如包茎时包皮口与尿道外口粘连紧密，血管钳分离或背侧剪开时损伤尿道外口; 内置环下压倾斜腹侧过多时，压迫系带及腹侧尿道缺血形成尿瘘; 系带处冠状沟分离不彻底和系带过短，吻合器激发时切割阴茎头腹侧和尿道外口。
10）尿道口狭窄
多见于包茎反复感染、术中包皮粘连重又不慎损伤尿道外口者，罕见于消毒液过敏、闭塞性干燥性阴茎头炎者。轻症患者可定期尿道扩张，狭窄严重者应行尿道外口切开或成形术，注意术中取活检。术后可局部应用皮质类固醇软膏预防复发。
11）脱钉困难
见于缝合器手术，与术后包扎没有把包皮展平、未做加压包扎引发水肿、操作时倾斜严重及个人体质差异有关。有硅胶垫圈的缝合器可避免吻合钉嵌顿入组织，有利于吻合钉的脱落。若缝合钉 30 d 以上仍未脱落，需人工拆除。
此外，其他罕见的并发症有皮桥、包皮囊肿、尿道损伤、阴茎下弯、阴茎皮下硬结、阴茎痛性勃起、尿潴留、包皮粘连等，一旦发生按相关疾病诊疗原则处理。
小包皮，大文章，健康常在，科普先行
注：文中图片选自网上。
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计成永医生简介
计成永，主治医师，硕士研究生，2022年获聘光明区卫生健康系统骨干型人才，2021年中国第四个医师节荣获光明区“优秀医师奖”；荣获2021-2022年度健康160文章类“最佳科普医生奖”；本科毕业于吉林大学白求恩医学部，研究生毕业于厦门大学，擅长泌尿系损伤、结石、肿瘤、前列腺疾病、男女性功能障碍、早泄、少、弱精症、血精、不育症、精索静脉曲张、急、慢性前列腺炎、性病及生殖器畸形的诊疗以及男性性咨询及性治疗；并多次到上级（武汉、上海、广州）医院学习男科、小儿泌尿及腹腔镜技术，现可独立完成包茎及包皮环切术、隐匿性阴茎整形手术、蹼状阴茎整形手术、隐睾下降固定术、鞘膜积液手术、精索静脉曲张结扎术、阴茎弯曲矫直术、阴茎硬结切除术、睾丸扭转复位固定术、附睾囊肿切除术、阴囊良性肿物切除术、阴囊外伤清创缝合术、包皮系带重建术、输精管结渣术及精囊镜检查。
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