脑血管搭桥与巨大脑动脉瘤



先看一个病例，刘某，女性，60岁。右眼不灵活，看东西重影半个月，头痛1周，而且越来越重，难以忍受。

到医院CT检查，巨大脑动脉瘤（右侧海绵窦区巨大血栓性动脉瘤）。直径＞6cm，将近鹅蛋大小。

这个脑动脉瘤已经凸入颅内，而且很不稳定，随时可能破裂出血，怎么办呢？



巨大脑动脉瘤和一般常见的脑动脉瘤不同。一般的动脉瘤很少有压迫神经的症状，而巨大动脉瘤多数都是以压迫脑神经为首发症状的。比如，视物模糊或者看东西重影（复视）或者饮水呛咳之类。一旦出现头痛症状，说明动脉瘤非常不稳定的状态，近期破裂出血的风险就非常高了。

治疗上，和普通动脉瘤也不相同。常规的开颅夹闭手术和弹簧圈填塞都不合适。动脉瘤过于巨大，直接开颅夹闭，失败率非常高，缺乏经验冒险尝试，往往结局很悲催。常规的介入方法，弹簧圈填塞，一来需要非常大量的弹簧圈，价格昂贵，二来，复发率近乎100%，而且，很多弹簧圈，在颅内同样有压迫神经的可能性。

巨大脑动脉瘤是一个特殊的存在，相对少见，治疗需要经验丰富的医疗机构。目前主流两种方法，一种是比较新的方法，另一种则历史悠久。

新的方法是密网支架（血流转向装置），介入微创的方法。在国内不到10年的临床应用。感谢工程师、感恩现代工业的进步，相当一部分以前很棘手，甚至没法处理的动脉瘤，非常简单的解决掉了，整体上是很安全的。当然，也有他的缺点，首先是手术风险，（再次强调，微创只是创伤小，手术风险并不小），比如：脑梗死、动脉瘤术后破裂、一定比例的复发率等等（百分之五到百分之十几的比例），其二，需要长期，甚至终生服用阿司匹林之类的药物，其三，几十万的一笔费用也是很客观的问题。

另外一种方法，传统的手术方法，几十年前的外科医生就在做了。----索性，把动脉瘤的供血动脉切断。动脉瘤没有供血，再大的动脉瘤也会很快瘪掉，更不会有破裂的风险，可谓彻底解决。

断掉脑血管，脑供血怎么办呢？就涉及脑血管搭桥。简单的说，就是在动脉瘤的远端重新修一条通路，给脑供血。有点类似隧道塌方，在旁边重修一条山路一样。

这项方法不够普及，一来技术有一定难度，另外，毕竟是少见情况，大多数动脉瘤用不到。

其实，脑血管搭桥技术有五六十年的历史。对于当前的脑外科来说，仍然具有不可替代的价值。相对一部分脑动脉瘤，微创的方法（无论是常规的弹簧圈、支架、还是密网支架）仍然无能为力。血管搭桥则可以巧妙的解决。

回到开头的那个患者。微创费用是一笔天文数字，农民工医保几乎帮不上什么忙。子女很孝顺，反复和医生商量治疗方案。最终，采取了颞浅动脉搭桥的方法，然后微创方法闭塞的颈内动脉。手术很顺利，第二天就能下床，中间有一次很短暂的口齿不清楚，调整一下药物很快就恢复了。术后一周出院，目前已经两个多月，手术前的症状都消失了。这个问题应该已经彻底解决了。

这是一个成功的血管搭桥治疗巨大脑动脉瘤病例，为了减少创伤，我们采取了介入微创方法闭塞动脉瘤供血血管，也就是时下流行的复合手术。

这只是众多血管搭桥手术的一例。在这里，我并没有诽薄微创方法的倾向，相反，微创----几乎是外科医生毕生的追求理念。当前的技术总体而言，对于相当一部分脑动脉瘤，血管搭桥仍然是一个不错的选择。而且，熟练的医生，同样可以做到不大的手术创伤。

2020年2月17日星期一

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