筛查时需注意的几个问题

      对提示有易栓症临床迹象的患者,必须仔细询问病史与家族史,资料应包括发生血栓栓塞症的发病年龄、部位、持续时间及过程。要注意有无其他危险因素如高龄、静脉血栓的既往史、长期卧床、创伤与手术、肾病综合征、炎症、服用激素、妊娠、产后与肥胖等。在家族史中,患者的一级亲属有血栓形成史则 提示可能存在基因缺陷,家族性血栓史也提供了该病可能的遗传方式。有血栓形成伴复 发性流产的妇女,应考虑抗磷脂抗体血栓形成综合征和因子 VLeiden(FVL)突变。凝血酶原G20210A突变无过筛试验,需做以聚合酶链反应(PCR)为基础的分子生物学检查。遗传性易栓症中异常纤维蛋白原血症罕见,而有关 AT、PC、PS 缺陷症和FVL报道较多。这类疾病以静脉血栓栓塞症为主,常见部位在下肢静脉、髂静脉和肺动脉,临床上常表 现为深静脉血栓形成(DVT)和肺梗死。遗传性易栓症的临床筛检主要根据临床资料,如 患者有家族频繁血栓形成史、有非常见部位的血栓形成、首发血栓症状年龄较小、有 血栓复发史、不良妊娠史等。在临床考虑进行易栓症筛检试验时,要解决以下几个重要问题。

   检测对象的选择   ①新生儿时期发生内脏血栓、暴发性紫癜、皮肤出血性坏 死时应考虑 PC、PS 或偶见抗凝血酶(AT)缺陷症;②任何年龄的复发或早发者应进行筛查,再发无可识别的 VTE 危险因素,任何年龄无法解释的静脉血栓栓塞 (venousthromboem-bolism,VTE)患者都应进行筛查。有反复静脉血栓栓塞症,有血栓形 成阳性家族史者应作 AT、PC、PS 缺陷症和 FVL 检测以及凝血酶原 G20210A 基因分析, 但后者可在无获得性危险因子和家族史情况下发生血栓形成;③服用华法林钠抗凝治疗 时发生血栓形成者应考虑 PC 和 PS 缺陷症;④围生期或口服避孕药、雌激素替代疗法后 发生血栓形成者,应考虑作易栓症的检测,包括 FVL 等;⑤不良妊娠结局:有死胎史、重 度子痫前期、FGR、胎盘早剥、复发性流产。再次妊娠时有复发的风险,当有 2 次或更 多不良妊娠的再发率可达 46%。复发性流产 3 次或以上妇女应考虑抗磷脂抗体血栓形成 综合征,应作抗体滴度检测。但对于孕周<10 周的胚胎死亡不需要筛查;⑥在恶性肿瘤和复发的VTE 患者中,鉴于长期的抗凝治疗已经在继续,因此不建议对此类患者再行筛查。

筛查时间的选择   凝血因子和自然抗凝水平在急性 VTE、特殊药物和妊娠期 时发生改变,生化评估可以延期到治疗期结束后。针对 V 因子和 II 因子缺乏的 PCR 检凝物、抗磷脂抗体水平并不随急性 VTE 而改变,但 应在 12 周后进行复查。AT、PC 和 PS 的检测结果受急性血栓事件及抗凝治疗的影响,检 测时间通常应于妊娠后 2~3 月进行,口服华法林钠者应在停药后 1 月进行。

 不良妊娠时是否进行筛查  在大量的回顾研究和病例对照研究评估的重度子痫前期孕妇的易栓症发病率中,V因子突变、凝血基因变异、PS 缺乏、亚甲基四氢叶酸还 原酶(MTHFR)变异各有差异。因为文献报道的不统一,目前子痫前期和血栓形成之间的关系尚不清楚,美国妇产科医师协会(ACOG)不推荐常规对子痫前期的孕妇进行易栓症的 筛查;不推荐对重度子痫前期的孕妇常规行抗磷脂抗体(antiphospholipidantibody,APA)筛查;不推荐对胎盘早剥和胎儿生长受限的孕妇常规行易栓症的筛查。胎儿 丢失是易栓症的并发症,当胎儿死亡发生于中晚期妊娠时,应想到严重的胎盘血管栓 塞、胎盘梗死和胎盘功能不全。V 因子和凝血酶原基因异常携带者比正常孕妇有更高的 胎儿丢失的风险。因此有必要对中晚期胎儿死亡的孕妇进行易栓症筛查。 

      妊娠期易栓症的筛查在高危 VTE 的患者中是非常有价值的,可以改善妊娠结局。家族性 的筛查有助于高危处境的患者进行预防性治疗,可以对激素替代治疗和准备怀孕的妇女 予以指导。除非找到实用经济的筛查方法,不推荐对每名孕妇进行易栓症的实验室筛查。对那些既往无个人或家族血栓病史的孕妇,没有指征作遗传性疾病的实验室筛查, 因为阴性的筛查结果不能确保被检查者终身无血栓形成,阳性的筛查结果也不能确定会发生血栓形成。