每年4月20日是“全民关注痛风日”
晓东君在往期文章里
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不过后台总是有朋友问晓东君
痛风的药物治疗应该注意哪些？
晓东君的这篇文章将一一告诉你
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高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状况下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol /L。当血尿酸>480μmol/L，且合并有高血压、糖代谢异常、冠心病，或心力衰竭患者，应启动降尿酸药物治疗（血液中尿酸盐的饱和浓度为420μmol/L）。
部分高尿酸血症患者随着血尿酸水平的升高，过饱和状态的尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节、滑膜、肌腱、肾及结缔组织等组织或器官（中枢神经系统除外），形成痛风结石，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现关节炎、尿路结石及肾疾病等多系统损害。约5%～12%的高尿酸血症者最终发展为痛风。
目前，我国高尿酸血症（HUA）患病率已高达5.46%~19.30%，并呈年轻化趋势。HUA不仅可导致痛风性关节炎，而且可引起心、脑、肾和血管损害，需积极降尿酸治疗。
痛风可分为原发性和继发性两种，原发性痛风常有家族遗传史，是一种先天性代谢缺陷，主要是体内嘌呤的合成过多，产生过多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除过少。
继发性痛风无家族史，多继发于肿瘤、白血病等所致核酸大量分解及肾功能减退而造成的尿酸排泄减少；或由于药物抑制肾小管的排泄能力而致尿酸的排出不畅，体内尿酸蓄积过多，以女性多见。
引起痛风发作的诱因有关节损伤、暴饮暴食、过度疲劳、受湿冷、药物、感染、创伤及手术等。
一、 痛风治疗的具体药物
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秋水仙碱
秋水仙碱，是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，一种生物碱，因最初从百合科植物秋水仙中提取出来而命名，也称秋水仙素。秋水仙碱是一种具有历史意义的痛风治疗药物，临床已经使用了几百年。它也是治疗家族性地中海热及其相关淀粉样变并发症的首选药物。
谷雨
机制：痛风中的炎症是由中性粒细胞和巨噬细胞活化、白细胞粘附分子、炎性小体活化以及IL-1β的产生共同介导的。秋水仙碱对于这些途径可以起到抑制作用。
对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用，用药后18~24小时后疼痛有所缓解，并且关节红、肿、热的症状也逐渐消退，但是需要注意的是此药物对于一般性疼痛以及其他类型关节炎无作用，另外由于使用药物后不影响尿酸盐的生成、溶解与排泄，因此无降血尿酸的作用。
治疗痛风性关节炎的急性发作：每1-2小时服0.5-1mg，直至关节症状缓解或出现腹泻或呕吐，24小时内不宜超过6mg。用药期间避免摄入西柚汁。常见腹泻、骨髓抑制、肝细胞损害、过敏等不良反应，如出现胃肠道症状(如呕吐、腹泻)，应减少剂量，严重者应立即停药。轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测肾功能；中度肾功能不全患者剂量减半使用。
近些年来，有大量研究发现了秋水仙碱在肿瘤、免疫、心脏病以及皮肤领域中的新应用。一些新兴的皮肤科应用包括治疗获得性大疱性表皮松解症、白细胞破坏性脉管炎、口腔炎等.。
接下来，让我们看看秋水仙碱的用药总结。
2
非甾体抗炎药（NSAID）
像双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、塞来昔布等非甾体抗炎类药物均可有效缓解急性痛风症状，其中双氯芬酸建议使用剂量为每日75~150mg、布洛芬建议使用剂量为0.3g 每日2次，美洛昔康建议使用剂量为每日7.5~15mg分1~2次服用、塞来昔布建议使用剂量为每次200mg每日1~2次。
机制：抑制环氧化酶活性，阻断花生四烯酸向前列腺素的转化。
使用这一类药物时需要注意的是使用疗程要短、用量不宜过大、建议从小剂量开始使用；另外为了减少胃肠道刺激，建议在饭后服用；除此之外需要特别注意的是这类药物对于有过敏史者、活动性消化性溃疡或胃出血、严重肝肾功能不全、哮喘史、血管神经性水肿者以及孕妇、哺乳期妇女、炎症性肠病以及严重性心力衰竭患者禁用。
一般先选用一种NSAID，应用数日至1周无明显疗效时加足量，如仍无效则换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs。老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；心血管高危人群应慎用，建议选用对乙酰氨基酚；肾功能不全者应慎用，注意血常规和肝肾功能的定期监测。
3
糖皮质激素
3.糖皮质激素类药物通过减轻和防止组织对炎症的反应，治疗急性痛风有明显的疗效，用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或CKD者。常见胃肠道不适、体重增加、白细胞增多、过敏反应等不良反应。如泼尼松片30-50mg，一日1次或分两次使用，直至急性发作症状开始缓解，疗程一般7-10日逐渐减量。对于多次发作的患者疗程至少10-14日逐渐减量。此类药物起效快、缓解率高，但是容易出现“反跳”现象，停药时可以适当加用小剂量秋水仙碱或者非甾体抗炎抗炎类药物。
二、抑制尿酸生成
★别嘌醇★
通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成，主要适用于慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时需要同时服用秋水仙碱或其他非甾体抗炎类药物，尤其是在治疗开始的几个月内，不仅如此还可以用于伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病、反复发作性尿酸结石患者、预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等治疗。
使用剂量通常建议从小剂量开始使用，并逐渐增加使用剂量：初始剂量每次50mg，每日2~3次。小剂量使用可以减少早期治疗开始时的灼烧感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应，2~3周后增加使用剂量至200~400mg，分2-3次服用；而对于严重痛风患者每日使用剂量可用至600mg。维持剂量建议每次100~200mg,每日2~3次服用。相对于正常成年患者，对于肾功能下降的患者使用剂量需要格外注意，对于Ccr<60ml/min，别嘌呤醇应减量使用，使用剂量建议在50~100mg/d，对于Ccr<15ml/min应禁用。
对于别嘌呤醇来说，其不良反应的发生与使用剂量有关，因此当使用最小剂量能够使血尿酸达标时，不建议继续增加使用剂量。
常见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应，此外本药可导致剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症、重症多形性红斑、超敏反应，严重可导致死亡。服药期间注意用药剂量、特殊人群，避免超适应症用药；过敏体质患者、高敏状态患者慎用。
推荐在用药前进行易感基因HLA-B*5801检测，如果筛查结果阳性，则须换用其它降尿酸药物。用药期间应大量饮水，使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。
★非布司他★
主要适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。通常起始剂量为40mg，每日1次，如果使用2周后血尿酸水平仍不低于6mg/dl，建议剂量增加至80mg，每日1次。
对于肾功能不全Ccr 30~89ml/min的患者无需调整使用剂量。在服用非布司他初期，经常出现痛风发作频繁增加的情况，这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员，为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用秋水仙碱或非甾体抗炎类药物，另外在使用非布司他期间如果出现痛风发作，通常无需中止非布司他治疗。但是对于正在接受硫唑嘌呤/巯嘌呤治疗的患者应绝对禁用。
通过抑制黄嘌呤氧化酶，降低血清尿酸水平，用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，选择性、治疗主要及安全性高于别嘌醇。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。一般一次40mg，一日1次，若用药两周后血尿酸水平高于360umol/L，剂量可增至一次80mg。
可见皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等不良反应。轻、中度肝肾功能不全者无需调整剂量。在服用非布司他初期，经常出现痛风发作频繁增加的情况，这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员，为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用秋水仙碱或非甾体抗炎类药物，另外在使用非布司他期间如果出现痛风发作，通常无需中止非布司他治疗。但是对于正在接受硫唑嘌呤/巯嘌呤治疗的患者应绝对禁用。
三、促进尿酸排泄
★苯溴马隆★
主要适用于原发性和继发性的高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血中尿酸浓度，可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者，对于Ccr>60ml/min的患者也无需减量使用，每日50~100mg即可，但是Ccr<20ml/min的患者应禁用。目前为促进尿酸排泄首选药物。
成年患者使用剂量一般为一次50mg，每日1次，早餐后服用，用药1~3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中成人患者以及14岁以上患者使用剂量应为每日50~100mg。一般服用苯溴马隆6~8d后血尿酸会明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值，长期治疗可以有效溶解痛风石。
在使用苯溴马隆治疗期间需大量饮水以增加尿量，治疗期间饮水量不得少于1500~2000ml，以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液PH值控制在6.2~6.9之间，并定期检测尿液的酸碱度。
可见腹泻、皮疹等不良反应，CFDA曾报道有肝损害风险，应从小剂量开始使用，避免同其他具有肝毒性的药物同时使用，治疗期间应定期监测肝功能，并注意肝损害的症状和体征。妊娠哺乳期妇女、肌酐清除率＜20ml/min者禁用。与华法林合用增加出血风险，用药期间应大量饮水、碱化尿液。
★丙磺舒★
通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄，用于高尿酸血症伴慢性痛风性关节炎及痛风石者，目前一般不作为首选治疗使用。
一般初始一次0.25g，一日2次，1周后可增至一次0.5g，一日2次。可见恶心、呕吐、腹部不适、食欲减退、胃溃疡、皮疹、过敏等不良反应；对本药或磺胺类药物过敏者、妊娠哺乳期妇女、肌酐清除率<30ml/min的肾功能不全者禁用。与别嘌醇合用可加速别嘌醇的排出；服用此药物时应保持摄入足量水分，每天2500ml左右即可，以便防止形成肾结石，必要时可以同时服用碱化尿液的药物，在使用期间应该定期检测血和尿PH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸水平等指标。
目前一般不作为首选治疗使用。
★其他药物★
尿酸酶为异性蛋白，通过催化尿酸氧化为尿囊素，使血液中尿酸含量降低，消除尿酸在机体内的潴留，用于尿结石、结石性痛风、白血病及肾衰竭所致的高尿酸血症及不能口服尿酸生成抑制药者。碳酸氢钠用于碱化尿液，促进尿酸排泄，用药期间监测尿PH值，一般将尿PH值维持在6.2-6.9之间。
小结
痛风治疗应在生活方式干预的基础上，积极配合药物治疗。痛风急性发作期，应及早、足量使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素，糖皮质激素主要通常用于不能耐受秋水仙碱、非甾体抗炎药以及肾功能不全的人群。一般急性症状缓解2周后开始降尿酸治疗，也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。为避免血尿酸波动，已服用降尿酸药物者急性发作时一般不需停用。
注：本文部分图片源于网络
指导医师
李晓东
深圳市宝安区中心医院 主任医师
中南大学湘雅医院骨科硕士研究生
获得科技进步奖五项，在期刊发表论文四十余篇，国家发明专利八项