在上一篇文章，我们讲了痛风患者，日常饮食应该怎么吃（点击可阅读）。其中提到了饮食对于痛风的重要性，但其实更加重要的是药物治疗等规范治疗方式。

目前，还有很多患者对痛风及高尿酸血症的危害认识不足，以及恐惧药物不良反应的出现，尚未对痛风给予积极的药物治疗。抗痛风药物品种繁多，盲目使用亦会增加发生副作用的风险，许多患者，对于如何药物预防和治疗痛风仍存在诸多认识误区。

下面就由晓东君为大家科普一下，

得了痛风的临床表现是怎样的？

应该如何合理用药？

临床表现和分期

1无症状期

髙尿酸血症期血尿酸水平升高，但是没有疼痛、关节炎等临床表现。

2急性痛风性关节炎

有药物、饮酒和饮食等诱因。临床特点为起病急，病情重、变化快，多以单关节非对称性关节炎为主常在夜间发作。关节出现红、肿、热、痛和功能障碍，疼痛剧烈，在6小时内可达高峰，第一跖趾关节为最常见发作部位。

3间歇期

在急性期之后，可反复发作，多见于未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累，或仅有血尿酸水平增高，无明显临床症状。

4痛风石形成期

未治疗或治疗不彻底者，反复发作痛风，可致多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风结石。

5痛风性肾病

尿酸结晶形成肾结石，出现肾绞痛或血尿；在肾间质沉积及阻塞肾集合管而形成痛风肾，可出现蛋白尿、高血压、肾功能不全等表现。

（1）慢性高尿酸血症肾病早期表现为蛋白尿和镜下血尿，夜尿增多等。最终由氮质血症发展为尿毒症。

（2）急性高尿酸肾病短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、白细胞和血尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。

（3）尿酸性肾结石20%～25%并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。

非药物治疗方式

痛风患者要调整生活方式，严格控制饮食，多饮水，戒烟酒，多食用低嘌呤食物为主，禁止食用肉类、海鲜和动物内脏等食物；加强运动，控制体重，肥胖者应开始减肥，将体重控制在正常范围之内。

药物治疗方式

当尿酸值大于等于535.5 微摩尔/ 升时，或并有心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），就应该采取药物治疗，具体治疗方法要遵照专业医生指导。建议患者在用药期间应定期检测血尿酸。用药前及用药期间应定期检查血尿酸及24小时尿酸水平，以此作为调整药物剂量的依据。并应定期检查血常规及肝肾功能。

对于不同时期的痛风，

应该采用相对应的药物。

一

痛风急性发作期

（1）首选秋水仙碱

秋水仙碱既可以治疗急性痛风，也可以预防痛风急性发作。在服用别嘌醇或促尿酸排泄药物治疗慢性痛风时，也可同时服用秋水仙碱预防发作。

但是要注意：

• 不宜长期应用，若长期应用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、肾衰竭，胃肠道反应等不良反应。若长期应用可引起骨髓抑制，胃肠道反应是严重中毒的前驱症状，一出现时也应立即停药。
• 严重肾功能不全者、妊娠期妇女禁用；年老、体弱者、骨髓造血功能不全、严重心功能不全和胃肠疾病者慎用。

（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等非甾体类抗炎药（NSAID）；

非甾体类抗炎药是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。服用本产品时应结合临床对不同病人选择不同剂量，中、小剂量NSAID有退热止痛作用，而大剂量才有抗炎作用。

但是要注意：

• 通常选用一种NSAID，在足量使用2——3周后无效，则更换另一种，待有效后再逐渐减量。不可同时使用两种NSAID，因为治疗效果不会增加，反而副作用会增加。
• 在使用秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗急性痛风性关节炎时，要避免与降酸药同用，因为在急性发作期，降酸药促使尿酸结晶溶解会加重疼痛症状，应在急性期过后，再服用降酸药物控制尿酸水平。

（3）糖皮质激素

上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素。此类药物起效快、缓解率高，但是容易出现“反跳”现象，停药时可以适当加用小剂量秋水仙碱或者非甾体抗炎抗炎类药物。

以泼尼松选用较多，建议使用剂量为0.5~1mg/(kg.d)，3~7天后减量或停用，疗程不超过2周，在使用时可以同时口服秋水仙碱1~2mg/d，防止停药后出现“反跳”现象。

有不少的痛风患者，当痛风发作时痛苦难耐，急着用药缓解疼痛，控制尿酸。可是当疼痛发作缓解了，就放松了警惕，继续大吃大喝，不按医嘱吃药。这是非常不科学的。痛风间歇期也应该按医嘱规律服药，直至把血尿酸控制在一个合理的水平才比较安全。

二

发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期

急性症状缓解（≥2周）后方可开始降尿酸治疗。血尿酸应长期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下。

1.降尿酸治疗须终身维持。

（1）苯溴马隆

具有良好降低尿酸作用，且口服易吸收，但中度或严重肾功能不全者及肾结石患者慎用。服用时应多喝水，必要时可以加服碳酸氢钠，俗称小苏打，以预防肾结石产生。目前临床上广泛使用的是苯溴马隆。

但是要注意：

• 痛风急性发作者不宜服用，以防发生转移性痛风。
• 在治疗初期宜同时服用秋水仙碱或NSAIDs（非阿司匹林或水杨酸类药），以避免诱发痛风急性发作，直到高尿酸血症被纠正至少1个月后。肾功能不全者（血肌酐＞13μmol/L）仍有效，注意大量饮水，保持尿量超过2000ml/d，碱化尿液（尿pH维持于6.5）。
• 不宜联合服用阿司匹林和水杨酸盐，因其可抑制本品的排除尿酸作用。
• 与别嘌醇合用有协同作用。
• 服药期间如痛风急性发作，建议将所用药量减半，必要时服用秋水仙碱或NSAIDs。
• 对痛风性关节炎急性发作期（单药应用）、肾结石者、严重肾功能不全者（CrCl≤20ml/min）、妊娠及哺乳期妇女、过敏者禁用；对肝病患者慎用。

（2）丙磺舒

丙磺舒抑制尿酸盐在近曲肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结节的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐溶解。

但是要注意：

• 痛风急性发作期禁用因无镇痛和抗炎作用。但在服药治疗期间有急性痛风发作，可继续服用原剂量，同时给予秋水仙碱和NSAIDs。
• 治疗初期，由于尿酸盐由关节析出，可能会加重痛风发作，因此，在用药期间应摄入充足的水分（2500ml/日），并维持尿液呈微碱性，保证尿液pH在6.0～6.5，以减少尿酸结晶和痛风结石及肾内尿酸沉积的危险。
• 与别嘌呤联合应用时需酌情增加别嘌醇的剂量因丙磺舒可加速别嘌醇的排泄而别嘌醇则可延长丙磺舒的血浆半衰期。
• 不宜与阿司匹林和水杨酸盐联合服用阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由肾小管的排泄，使阿司匹林的毒性增加。
• 与磺胺药有交叉过敏反应，对磺胺药过敏者、2岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者（CrCl≤30ml/min）、肾尿酸性结石者禁用。

2.抑制尿酸生成。

（1）别嘌醇

别嘌呤醇能减少尿酸生成、且疗效好、价格实惠，成为很多国家治疗痛风，抗高尿酸血症的一线用药，但是携带HLA-B*5801基因的患者（亚洲人居多）会出现致命性过敏反应，建议在使用前先检测HLA-B*5801基因。

使用别嘌醇要注意以下几点：

• 痛风急性期禁用，不仅无抗炎镇痛作用，而且会使组织中的尿酸结晶减少和血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。
• 应用初期可发生尿酸转移性痛风发作，故于初始4～8周内与小剂量秋水仙碱联合服用。
• 滴定增量，监测血尿酸水平。老年人肾功能减退，较低剂即有效。
• 对与肿瘤化疗相关的高尿酸血症者，别嘌醇的治疗应在肿瘤化疗前开始。
• 嗜酒、饮茶或喝咖啡均可降低别嘌醇的疗效。
• 别嘌醇对过敏者、妊娠及哺乳期妇女、严重肝肾功不全者、明显血细胞低下者禁用。对有骨髓抑制者、特发性血红蛋白沉积症病史者慎用。

（2）非布司他

非布司他与别嘌呤醇的作用相似，但降尿酸作用比别嘌呤醇更强、安全性更高，有轻度或中度肝肾功能不全的患者，使用时也不需调整剂量。

起始剂量可以为40mg/d或者80mg/d，其中80mg的使用剂量对于重症患者更为有效，对于40mg/d服用2周后血清尿酸水平仍高于6mg/dl的患者使用剂量可以调整至80mg/d。但是需要注意服用硫唑嘌呤、巯嘌呤的患者禁用。

3、避免应用可致血尿酸水平升高的药物。

（1）NSAIDs、贝诺酯。

（2）利尿剂

氢氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，其他利尿剂呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。

（3）胰岛素。

（4）免疫抑制剂

环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。

（5）抗菌药物

青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。

（6）维生素

维生素C、维生素B1。

（7）抗肿瘤药

环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯嘌呤、羟基脲、长春碱、长春新碱、长春地辛、门冬酰胺酶、培门冬酶、替尼泊苷、顺铂、卡铂、洛铂、奈达铂、奥沙利铂等均可引起高尿酸血症，治疗时宜同时给予别嘌醇并碱化尿液。

指导医师

李晓东

深圳市宝安区中心医院  主任医师

中南大学湘雅医院骨科硕士研究生

获得科技进步奖五项，在期刊发表论文四十余篇，国家发明专利八项